Planilla Estatal

Fetcha:
Pueblo:
Sector o Barrio:
Nombre Completo Fecha de nacimiento (mes/ día /año) Seguro Social ¿Tiene deuda con el gobierno o Asume?
Contribuyente:
Si
No
Conyugue:
Si
No
¿Residente de P.R. durante todo el año?
Si
No
Si es no, indicar fecha de mudanza;
Dirección Postal:
Dirección Física :
Teléfono día:
Celular:
Correo electrónico
Cantidad de W-2:
Trabaja por cuenta propia:
Si
No
Tuvo algún otro tipo de ingreso:
Renta
Interesa de cuenta de ahorros
Dividendos (Roobinhood,etc)
Pago de hipoteca:
Si
No
Aportación a cuenta de retiro (IRA):
Si
No
¿Usted y sus dependientes recibieron el estímulo económico de $1,400?
Si
No
Si es no indicar quien no lo ha
Recibido:
Dependientes:
Nombre Completo Fecha de Nac. (mes/día/año) Seguro Social Parentesco

Para Depósito Directo:

Nombre del Banco:
número de cuenta:
ck
ahorro
Firma del Solicitante:
Atendido por:

Usted declara que la información provista es correcta y conoce que es un delito proveer información fraudulenta o incorrecta para obtener algún beneficio.